Nie ma badań psychologicznych dla kandydatów na studia medyczne. Żeby w przyszłości praktykować zawód zaufania publicznego, w którym codziennie, w kontrolowanych warunkach przekracza się granicę cudzej intymności, wystarczy mieć dobre oceny. Czy dobrego lekarza wyróżnia wrodzona empatia i cierpliwość? „Komunikacja to umiejętność jak każda inna i można się jej nauczyć” – mówi mój rozmówca, dr Stanisław Górski, lekarz i nauczyciel akademicki w Zakładzie Dydaktyki Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego (CM UJ). Skoro tak, to dlaczego tak często spotykamy się w gabinecie z przedmiotowym, nieprzyjemnym traktowaniem?

Pojedynek niespełnionych potrzeb

Zajmujemy ostatnie miejsce w Europie pod względem odsetka pacjentów, którzy czują, że ich lekarz pozwala na zadawanie pytań i zgłaszanie wątpliwości. Według raportu OECD (Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju) w 2013 roku jedynie niewiele ponad 30% (sic!) miało takie odczucie. W tym samym czasie we Francji odsetek ten wyniósł 83%, w Czechach 94%, a w Szwajcarii 95%. „Obiektywne badania mówią, że niestety problem komunikacji polskich lekarzy z pacjentami jest większy niż w innych krajach rozwiniętych”, komentuje Górski. Nie tylko bowiem w tej kategorii wypadamy blado. Nasze wyniki wyglądają równie nędznie, jeśli przyjrzymy się pytaniom: „czy wyjaśnienia zapewnione przez lekarza były zrozumiałe?”, „czy lekarz poświęcił Pani/Panu wystarczająco dużo czasu?” oraz „czy został/a Pan/i zaangażowany/a w podejmowanie decyzji o opiece lub leczeniu?”. Na żadne z nich pozytywnie nie opowiedziało więcej niż 70 na 100 pacjentów. Na ostatnie – zaledwie połowa. We wszystkich tych kategoriach znajdujemy się na ostatniej pozycji.  

Co jest przyczyną tak fatalnych rezultatów i kto jest temu winny? Niełatwo jest znaleźć jednoznaczną odpowiedź. „Lekarz i pacjent są w polskim systemie wplątani w konflikt tragiczny”, przyznaje Górski. „Z jednej strony według Konstytucji ludzie mają prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej. To teoria. W praktyce zasobów jest za mało… a ludzie przychodzą z oczekiwaniami, że im się różne rzeczy należą tu i teraz, bo płacą składki, co jest często rzeczą kompletnie nieadekwatną”. Lwiej części problemu dopatruje się w organizacji polskiej ochrony zdrowia. „To niejasność, co jest zapewnione, a co nie jest, i ciągle to przeświadczenie, że po znajomości można coś załatwić. To sprawa systemowa”, kontynuuje Górski. W 2019 roku na ochronę zdrowia w Polsce przeznaczono 4,3% PKB, co wśród państw OECD plasuje nas na trzecim miejscu. Od końca. Jeśli wziąć pod uwagę wydatki na mieszkańca w ujęciu nominalnym, to wskaźnik ten wyniósł dla Polski 2593,4 zł, podczas gdy średnia dla analizowanej grupy państw to 11210,9 zł. W jednej kategorii wypadamy za to zdecydowanie najgorzej – spośród krajów Unii Europejskiej objętych analizą mamy najmniej lekarzy na 1000 mieszkańców. Jest ich zaledwie 2,4. Między innymi dlatego wyróżniamy się za to rekordową liczbą konsultacji przypadających rocznie na 1 lekarza. To niemal 3200 wizyt, a więc o ponad 1200 więcej od średniej europejskiej. Co należy nam się podczas takiej wizyty? O tym, co finansuje się ze składek zdrowotnych (czyli za co płaci NFZ), mówi tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych. Warunki realizacji ujętych w nim świadczeń nie są jednak wystarczająco doprecyzowane. Pojawia się też inny problem – nasz koszyk jest pełen, ale jak zapłacić za to wszystko z tak niskimi nakładami na ochronę zdrowia? Efekt: frustracja, niezadowolenie… i czekanie w długiej kolejce.

Ilustracja przedstawia kobietę, która z zatroskanym wzrokiem mówi coś oraz lekarza, który nie patrzy na nią, tylko w kartę pacjenta i długopisem przebija dymek jej wypowiedzi

Operacja: zrozumienie

Niesprawność publicznej opieki zdrowotnej to jedno, ale to, co dzieje się za drzwiami gabinetu lekarskiego, to przede wszystkim interpersonalna rozgrywka między dwiema osobami. Każda z nich odgrywa inną rolę, ma odmienne oczekiwania, przekonania… i zwykłe ludzkie ułomności. Od osób zajmujących się dziedziną, w której tak wiele zależy od umiejętności zdrowej komunikacji, oczekuje się jednak w tym zakresie pewnych kompetencji. Skąd wynika ich brak? Przyczyn jest co najmniej kilka. „Nie było to prawidłowo uczone” – tę Górski wymienia jako pierwszą. Zakład Dydaktyki Medycznej, w którym pracuje, zajmuje się między innymi tym zadaniem. Tutaj przyszli lekarze uczą się, jak komunikować się z pacjentami w sytuacjach trudnych, obarczonych dużym ładunkiem emocjonalnym, niezręcznych czy konfliktowych. Co ważne, nie są to zajęcia teoretyczne. To czas, w którym studenci otrzymują narzędzia do sprawnej komunikacji w postaci odpowiednich metod czy algorytmów, a następnie próbują wykorzystać je w rozmowie z aktorem, wcielającym się w rolę rozmówcy z gabinetu. „Takie techniki eksperymentalne, często z wykorzystaniem pacjentów symulowanych, dają zupełnie inne wyzwanie studentom. Inaczej się oni angażują, inaczej to przeżywają”, wyjaśnia Górski. Podczas zajęć w bezpiecznych warunkach sprawdzają, jak czują się w danej sytuacji i jak partner reaguje na ich zachowanie. Dostają także informację zwrotną od rozmówcy i innych studentów. Wszystko to prowadzić ma do wypracowania takiej umiejętności komunikowania się, w której obie strony świadomie uczestniczą w podejmowaniu decyzji. Dzięki temu lekarz pracę rozpoczyna wyposażony już nie tylko w zestaw narzędzi komunikacyjnych, ale także w pewną świadomość własnych reakcji, emocji i trudności, które mogą powodować. Zajęcia według tej metody, zwanej Calgary-Cambridge, prowadzone są jednak od niedawna – w Krakowie od 2014 roku.

Zbyt mały nacisk na komunikację w dotychczasowej edukacji lekarzy to nie jedyna przyczyna ich często nieadekwatnego zachowania. „Mam wrażenie, że w ochronie zdrowia są pewne zaszłości takiego podejścia do »klienta«, gdzie zasobów jest mało, szczególnie w publicznej służbie zdrowia, a chętnych wiele. To daje poczucie władzy”, przyznaje mój rozmówca. Przykłady można mnożyć – od nieprzedstawiania się pacjentowi przez niedbale zebrany wywiad po aroganckie, a nawet wulgarne komentarze. Sprawcą trudności komunikacyjnych nie zawsze jest jednak lekarz. Pacjent pojawia się w gabinecie z całą gamą emocji i zdarza się, że obejmuje ona również złość lub agresję. Każda z nich ma jednak swoją przyczynę. „Negatywne emocje nie wynikają z tego, że ktoś jest złym człowiekiem, ale z tego, że komuś po prostu na czymś bardzo zależy, albo się boi, albo poczuł się bardzo źle potraktowany”, kontynuuje Górski. Idealne rozwiązanie to więc głęboki oddech, próba znalezienia źródła trudności i pokojowe rozwiązanie sytuacji. Przeciętna wizyta u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce nie trwa jednak dłużej niż 10 minut, w których zmieścić trzeba jeszcze mnóstwo innych czynności. Okoliczności sprzyjają uwikłaniu każdej ze stron w spiralę emocji, a to prowadzi do komunikacyjnej ślepej uliczki.

Ilustracja przedstawia dymek wypowiedzi, w którym umieszczony jest symbol ochrony zdrowia

Wyciąganie dłoni czy odpieranie ataku?

Mimo beznadziejnych wyników w raportach OECD z roku 2013, polscy lekarze zdają sobie radzić coraz lepiej. W 2016 roku już nie 30, a niemal 70 osób na 100 uważało, że lekarz daje im możliwość zadawania pytań. Jedno pozostaje niezmienne – wciąż znajdujemy się na szarym końcu stawki, a problem pozostaje aktualny. Jak może postąpić pacjent, kiedy znajdzie się w sytuacji, która nie powinna mieć miejsca?

Najprostsza odpowiedź – zastosować metody komunikacji takie, jak w innych okolicznościach. „Do pewnego stopnia piłka może być po stronie pacjenta”, mówi Górski. „Samo zatrzymanie się i próba wyobrażenia sobie, dlatego ten lekarz zachowuje się tak, a nie inaczej –prawdopodobnie dlatego, że jest przemęczony, zabiegany, zestresowany, może przydać się, żeby przestać to brać bardzo osobiście. Myślę, że to mógłby być pierwszy krok”. Kolejny? „Normalna komunikacja, asertywna, ale spokojna, mówiąca o naszych granicach”, podpowiada. Pacjent i lekarz są w rozmowie partnerami i każdy z nich ma prawo zwrócić drugiej stronie uwagę, że jej sposób zwracania jest nieodpowiedni, przekraczający granice czy obrażający. Zasada ta obowiązuje w każdym konflikcie międzyludzkim, ale nie zawsze łatwo ją zastosować. Do lekarza trafiamy, gdy zagrożone lub już naruszone są sprawy fundamentalne – zdrowie, a nawet życie. Podnoszenie dyskusji, kiedy jedna strona posiada przewagę związaną z autorytetem, a druga odczuwa niepewność i czuje się zagrożona, nierzadko stanowi wyzwanie.

Gabinet lekarski to nie świętość. Jeśli zawiedzie próba deeskalacji konfliktu albo sytuacja rażąco narusza godność pacjenta, pacjent ma prawo zgłoszenia skargi. Najprościej i najszybciej do przełożonego danej osoby, ale nie jest to jedyna możliwość. Sprawę można zgłosić też do Rzecznika Praw Pacjenta. Ustala on na podstawie zebranych w toku postępowania informacji i materiałów, czy doszło do naruszenia praw pacjenta. W zależności od sytuacji jego dalsze kroki mogą być różne – gdy zachodzi taka konieczność, Rzecznik żąda wszczęcia postępowania dyscyplinarnego lub zastosowania sankcji służbowych wobec konkretnego pracownika placówki medycznej, może też zwrócić się do organu nadrzędnego z wnioskiem o zastosowanie środków przewidzianych w przepisach prawa. Podobnie lekarz, w sytuacji, w której dojdzie do naruszenia jego godności przez agresywne lub wulgarne zachowanie pacjenta, zgłosić może się do Rzecznika Praw Lekarza.

Szacunek, bezpieczeństwo, podmiotowe traktowanie – takie cechy pojawiały się w odpowiedziach, kiedy pytałam o oczekiwania pacjentów wobec lekarzy. Nie było mowy o skuteczności. To efekt braku dbałości o efekt leczenia, czy raczej wyraz niedosytu i rozczarowania? Nie jest tajemnicą, że dochodzi nieraz do sytuacji, które miejsca mieć nie powinny. Co więcej, dzieje się to ostatnimi czasy nie tylko za drzwiami gabinetów, ale także w sieci, gdzie z jednej strony w medyków uderza fala hejtu (wzbierająca jeszcze na sile podczas pandemii), z drugiej – aktywni w social media lekarze też nie są bez skazy. Jak odnaleźć się w tak trudnej komunikacji i z czegoś, co może stać się bitwą, nie uczynić otwartej wojny? Nie ma na to jednej recepty, ale na pewno wymaga to zaangażowania każdej ze stron i podjęcia próby wzajemnego zrozumienia – bo może okazać się, że ten, kto wydawał się być wrogiem, jest naszym najlepszym sprzymierzeńcem.

Źródła:

OECD/European Union (2020), Health at a Glance: Europe 2020: State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris, www.//doi.org/10.1787/82129230-en;

Bernadeta Skóbel, Ewelina Kocemba, Rafał Rudka, Nakłady na ochronę zdrowia w Polsce na tle innych państw OECD. Wyd. Związek Powiatów Polskich, styczeń 2021;

Irving G, Neves AL, Dambha-Miller H, et al, International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open. 2017 Nov 8;7(10):e017902;

www.gov.pl/web/rpp/schemat-rozpatrywania-wnioskow-zlozonych-do-rzecznika-praw-pacjetna.


Tekst: Dominika Pawełczak – lekarka. Fascynuje się nauką, a zachwyca drobnymi sprawami codziennego życia. Największa fanka swojego psa i drożdżówek z kruszonką. Stara się pisać prosto o rzeczach zawiłych. Mieszka i pracuje w Krakowie.
Instagram: @pawel.czak

Ilustracje: Anna Aldüz (28) – ilustratorka z Polski, obecnie mieszkająca w Czechach. Jej życie kręci się wokół celebrowania zwykłych chwil, zadawania pytań o rzeczy najważniejsze i kwestionowania powszechnie obowiązujących przekonań. Wolne chwile najchętniej spędza z książką lub na leśnych wędrówkach.
Instagram: @annaalduz
Portfolio: www.annaalduz.com

Korekta: Anita Głowacka. LinkedIn.